La enfermedad de Von Willebrand (EvW) es una enfermedad hemorrágica hereditaria, causada por anomalías cualitativas y/o cuantitativas de la proteína del factor Von Willebrand (FvW). Este defecto hemorrágico se codifica en el cromosoma 12, en él se encuentra el gen que codifica la síntesis de la unidad de FvW (una proteína de la sangre que interviene en la hemostasia primaria y en la secundaria).
En la hemostasia primaria, cuando un vaso sanguíneo se lesiona y ocurre una hemorragia, las células de la sangre, llamadas plaquetas, forman un tapón para detener el sangrado. Normalmente, el FvW permite que las plaquetas se adhieran a las células que forman el interior de las válvulas sanguíneas (endotelio), un proceso necesario para una buena coagulación. Si no hay suficiente FvW o éste es defectuoso, las plaquetas no pueden adherirse adecuadamente al área lesionada y el sangrado tarda más en detenerse.
En la hemostasia secundaria, modula la supervivencia del Factor VIII:C, otra proteína involucrada en el proceso de coagulación. Por consiguiente, la ausencia relativa del FvW funcional también puede conducir a problemas menores de coagulación.
Las manifestaciones más características de esta enfermedad son las hemorragias espontáneas en mucosas (nasales, bucales y/o por encías), que aparecen a menudo y con bastante intensidad. Además, sangrado en la orina, sangrado en el vómito, entre otras situaciones.
La prevalencia de la enfermedad es bastante elevada, al menos, 1 de cada 1.000 individuos y sin predominio de sexo la padecen, siendo más frecuente en aquellas personas que tienen el grupo sanguíneo O. Aunque otros factores como los estrógenos, la edad, la hormona tiroidea, y el estrés modifican los niveles de FVW.
Hay tres tipos principales de Von Willebrand (EvW).
Para cada uno de los tipos, el trastorno puede ser leve, moderado o severo. La sintomatología clínica varía según su gravedad, dependiendo de la actividad del factor Von Willebrand (FvW).
Es importante conocer qué tipo de EvW padece una persona porque el tratamiento es diferente para cada tipo.
La EvW tipo 1: Es un defecto cuantitativo parcial del FvW. Las personas con EvW tipo 1 tienen niveles de FvW menores a los normales. Los síntomas generalmente son muy leves. Aun así, es posible que una persona con EvW tipo 1 presente hemorragias graves. Es el más común.
La EvW tipo 2: Se caracteriza por un defecto cualitativo en la estructura del FvW. La proteína del FvW no funciona adecuadamente, provocando una actividad del FvW menor a la normal. Los defectos que caracterizan a la EvW tipo 2 son varios. Los síntomas generalmente son moderados.
Se reconoce cuatro formas distintas cualitativas del padecimiento: los tipos 2A, 2B, 2M y 2N.
1.- Tipo 2A: Existe una disminución de la función dependiente de las plaquetas, con multímeros anormales.
2.- Tipo 2B: Se observa un incremento de la afinidad para la fijación plaquetaria
3.- Tipo 2M: Existe una disminución de la función dependiente de las plaquetas, con multímeros normales.
4.- Tipo 2N: Se da una disminución de la fijación al FVIII. Se hereda como rasgo autosómico recesivo provocado por mutaciones en el sitio de unión del FVIII.
La EvW tipo 3: En este caso el vWF está ausente o prácticamente ausente con lo que no se produce la estabilización del Factor VIII y por lo tanto los síntomas son semejantes a los de una Hemofilia A grave. Los síntomas son más graves. Las personas con EvW tipo 3 pueden presentar hemorragias en músculos y articulaciones, algunas veces sin ser provocadas por una lesión.
El objetivo principal del tratamiento es corregir los defectos de la hemostasia primaria; corregir el TH (Tiempo de Hemorragia), e incrementar los niveles de FvW:Ricof (actividad del cofactor de la ristocetina: mide la actividad funcional del FvW) a 50UI/dl.
La elección del tratamiento depende del tipo de Von Willebrand (EvW). Las personas con formas leves de la EvW a menudo no requieren tratamiento para el trastorno, excepto en caso de cirugías o trabajos dentales. En el caso de la EvW tipo 3, en el cual el comportamiento es similar a la Hemofilia y tienen hemorragias por defectos de hemostasia secundaria los niveles de Factor VIII deben estar entre 30 – 50 UI/Dl dependiendo del sitio de la hemorragia.
Opciones de tratamiento en pacientes con EvW:
Demopresina (DDAVP): Recomendada para el tratamiento de la EvW tipo 1, y ayuda a prevenir o controlar hemorragias en algunas manifestaciones de la EvW tipo 2. Se utiliza en situaciones de emergencia o durante cirugías. Puede inyectarse o administrarse como espray nasal, e incrementa los niveles de FvW y de FVIII para ayudar a la coagulación de la sangre. Sin embargo, la DDAVP no funciona en todos los casos, el médico debe someter al paciente a unas pruebas específicas para saber si este responde al tratamiento.
Concentrados de factor: Sustitutivo de la DDAVP, cuando no es eficaz. Se utiliza ante riesgo elevado de una hemorragia. Los concentrados de factor contienen FvW y FVIII. Este es el tratamiento preferido para el tipo 3 de la EvW, para la mayoría de las formas del tipo 2, y para hemorragias graves o cirugías mayores en todos los tipos de EvW.
Ácido tranexámico, ácido aminocaproico, o con cola de fibrina: Indicado para las hemorragias en membranas mucosas (interior de nariz, boca, intestinos o útero). No obstante, estos productos se usan para mantener un coágulo, pero no ayudan a formarlo.
Tratamientos hormonales: Ayudan a incrementar los niveles de FvW y FVIII y a controlar la hemorragia menstrual. Si no se receta un tratamiento hormonal, los agentes antifibrinolíticos pueden ser eficaces en el tratamiento de la menstruación abundante. Las mujeres que padecen anemia a causa del sangrado menstrual excesivo podrían necesitar tomar complementos de hierro.
*Estos tratamientos pueden tener efectos secundarios, consulte previamente con su médico.
Existen más mujeres que hombres diagnosticados con EvW debido a la gran complejidad de su clínica. No obstante, las mujeres que padecen EvW tienen que afrontar diversos retos, debido a que el nivel del FvW varía en diferentes etapas, como en la menstruación y el puerperio. Es decir, la sintomatología puede cambiar con el tiempo.
En la menstruación, las mujeres con EvW generalmente sangran más o durante un tiempo más prolongado a lo normal, además padecen muchos cólicos menstruales o menstruaciones irregulares. Este flujo menstrual “excesivo” podría provocar anemia (bajos niveles de hierro en la sangre que causan debilidad y cansancio). Las mujeres con EvW deberían someterse a pruebas periódicas para detectar anemia.
Hablamos de un flujo menstrual “excesivo”, cuando la cantidad promedio de sangre que se pierde durante un período es de 80mL o mayor. Una cantidad promedio de sangre que se pierde durante un periodo “normal” es de 30-40 mL
Durante el embarazo, generalmente no se presentan complicaciones debido a que las mujeres experimentan un incremento en los niveles de FvW y FVIII. Esto ofrece una mejor protección contra hemorragias durante el parto. No obstante, después del parto los niveles de factor de coagulación disminuyen y la hemorragia podría prolongarse más de lo normal. Es por ello que una mujer con EvW deberá consultar a un obstetra tan pronto sospeche que está embarazada. El obstetra deberá realizar un trabajo conjunto con un centro de tratamiento de trastornos de la coagulación para ofrecer una atención integral, durante el embarazo, el parto y el puerperio.
En la menopausia (fin de la menstruación; por lo general entre los 45 y 50 años de edad), las mujeres con EvW que se acercan a la menopausia corren un mayor riesgo de hemorragias impredecibles y abundantes. Es importante que una mujer con EvW mantenga una buena relación con su ginecólogo(a) conforme se acerca a la menopausia.